Medicinteknik och gränssnitt
27 april 2003 | Ingen har kommenterat än
Det finns ett särskilt skäl att användbarhetsmänniskor och interaktions-
designers får hjärtklappning när vi läser orden ”mjukvaruutvecklare GUI” och ”strålkniv” i samma platsannons (se notisen ”Skulle du äta där?”). Skälet heter Therac-25.
Mellan juni 1985 och januari 1987 utsattes sex patienter i USA och Kanada, som skulle behandlas med svaga stråldoser mot olika typer av cancer, för stråldoser som var många tusen gånger för höga. Fyra av dem dog.
Olyckorna orskades av en kombination av dålig systemdesign och ett dåligt gränssnitt hos styrsystemet i den medicinska acceleratorn Therac-25.
Kortfattat uppstod problemen om en van operatör lärt sig arbeta tillräckligt snabbt vid den terminal, som man styrde maskinen med. Då kopplades under vissa förhållanden en nödvändig dämpnings-mekanism bort. Maskinen skickade ut okontrollerade höga stråldoser; så höga att patienterna omedelbart fick svåra brännskador. Av strålskyddsskäl fanns patienterna inte i samma rum som operatörerna; i ett par fall kunde operatörerna inte ens höra att de förtvivlade patienterna skrek på hjälp. Samtidigt indikerade inte kontrollpanelen vad maskinen gjorde – den visade eventuellt ett felmeddelande (”Malfunction 54”) och/eller att bara en låg stråldos skickats ut.
En grundläggande beskrivningen av Therac-olyckorna har gjordes 1993 av Nancy Levenson och Clark Turner: An Investigation of the Therac-25 Accidents. En något uppdaterad version i pdf-format finns att hitta på Nancy Levensson sajt; hon är numera professor i ”Aeronautics and Astronautics” på MIT men arbetar framför allt med mjukvarusäkerhet. Vill du ha snabbversionen kan du läsa en mycket kort redogörelse för problemen – troligen ett elevarbete.
De yttersta orsakerna till misstagen var flera: dålig dokumentation, dålig ledning, med mera. Ett konkret skäl var också att styrsystemet återanvände kod från en tidigare, betydligt enklare version av apparaten.
En mening ur Levesons och Clarks utredning som ekar obehagligt är denna: ”It is still a common belief that any good engineer can build software, regardless of whether he or she is trained in state-of-the-art software-engineering procedures.”
Mitt post scriptum: It is still a common belief that any good engineer can build user interfaces, regardless of whether he or she is trained in state-of-the-art interaction design, information architecture or usability techniques. (Det antas fortfarande att vilken duktig programmerare som helst kan bygga gränssnitt, oavsett om han eller hon har utbildning i moderna tekniker för interaktionsdesign, informationsarkitektur eller användbarhet.)
Kategori: Webb och IT
Kommentarer
Kommentera